Джей Корбелик
BVSc, MSc, дипл. ACVD, Северо-Западная ветеринарная дерматологическая служба, Ванкувер, Канада
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
1. В настоящее время атопический дерматит у кошек диагностируют на основании соответствующего этому диагнозу анамнеза и клинической картины, после исключения других зудящих дерматозов.
2. Зуд у кошек проявляется различными симптомами, в том числе экскориациями на голове и/или шее, симметричной самоиндуцированной алопецией, милиарным дерматитом или комплексом эозинофильной гранулемы.
3. Возможности лечения атопического дерматита у кошек по сравнению с собаками ограничены и могут предусматривать применение препаратов не по официальным показаниям.
4. Любой метод лечения атопического дерматита у кошек может в некоторых случаях оказаться неэффективным, поэтому часто требуется многокомпонентный подход.
Введение
Зуд у кошек часто считают симптомом дерматитов, вызванных гиперчувствительностью, включая гиперчувствительность к укусам блох и гиперчувствительность к пище, и атопического дерматита (1). Использование термина "атопический дерматит кошек" вызывает споры, поскольку по клинической картине, гистологическим особенностям и роли IgE это заболевание значительно отличается от аналогичного атопического заболевания человека и собак (1, 2).
Патогенетическое значение IgE точно не установлено, и исследований роли IgE при атопическом дерматите кошек в настоящее время очень мало (3). Иногда это состояние обозначают термином "дерматит вследствие гиперчувствительности, не связанной с пищей". Предполагается, что атопический дерматит кошек — второй по распространенности дерматит гиперчувствительности у кошек (4); одно исследование показало, что на его долю приходится 12,5% всех дерматозов у кошек (2), при этом он более распространен среди абиссинских кошек, девон-рексов и домашних кошек. Заболевание обычно манифестирует в молодом (до 3 лет) возрасте (5), хотя в одном исследовании было выявлено, что 22% кошек с атопическим дерматитом были старше 7 лет (2).
Это исследование также показало, что в 93% случаев первым проявлением атопического дерматита владельцы считают зуд. При этом, что важно, анализ трихограммы у остальных 7% животных подтвердил наличие сломанных волосков, что согласуется с поведением животного, страдающего зудом. У большинства (80%) кошек в этом исследовании симптомы не имели сезонности.
Дерматит гиперчувствительности у кошек проявляется одной или несколькими из следующих форм: экскориации на голове и/или шее (Рисунок 1), симметричная самоиндуцированная алопеция, милиарный дерматит, комплекс эозинофильной гранулемы (Рисунки 2 и 3) (1, 2). Сообщалось и о других проявлениях, включая пододерматит, эритему морды, себорею, церуминозный отит (3, 5).
Выявить причины дерматита гиперчувствительности на основании клинической картины невозможно; хотя в одном исследовании было показано, что гиперчувствительность, вызванная пищей, у кошек чаще проявляется поражениями на голове и шее, а гиперчувствительность к укусам блох — на дорсальной стороне тела (крестец и хвост) (1), но различие не было статистически значимым. На Рисунке 4 показаны участки, наиболее часто поражаемые при дерматите гиперчувствительности, вызванном разными причинами.
В настоящее время атопический дерматит кошек диагностируют на основании соответствующего анамнеза и клинической картины, после исключения других зудящих дерматозов (5).Врачу особенно важно исключить гиперчувствительность к укусам блох, проведя соответствующее лечение от эктопаразита, а у кошек с несезонными признаками-исключить гиперчувствительность, вызванную пищей, проведя исследование при помощи элиминационной диеты (обычно на протяжении восьми недель (5).
Диагностика и лечение атопического дерматита кошек может оказаться сложной задачей, и результат может разочаровать даже самого опытного врача. Это объясняется несколькими причинами.
• В настоящее время никакие из клинических диагностических критериев атопического дерматита кошек, в отличие от атопического дерматита собак, не получили широкого распространения (6).
• Возможности терапии атопического дерматита кошек ограничены.
• Кошкам может быть очень трудно давать лекарства внутрь (5).
В этой статье мы обсудим некоторые варианты фармацевтического лечения, используемые для борьбы с зудом, вызванным атопическим дерматитом кошек.
Кортикостероиды
Кортикостероиды на протяжении долгого периода времени остаются основным методом лечения атопического дерматита кошек, они применяются часто, поскольку у кошек побочные эффекты препаратов этого класса развиваются, как правило, реже, чем у собак (5). Хотя обычно кошки с атопическим дерматитом хорошо отвечают на кортикостероиды (5), в одном исследовании благоприятный ответ на системные кортикостероиды был отмечен только у 55% кошек, однако при этом не оценивали тип, дозировку и продолжительность терапии (2).
Исследований по изучению наиболее эффективного способа снижения дозировки кортикостероидов не проводилось, но на практике начальная доза обычно устанавливается сроком на одну неделю, затем ее снижают с интервалом в 1−2 недели до минимальной ежедневной дозы, позволяющей поддерживать ремиссию при минимуме побочных эффектов (7). У кошек вместо преднизона рекомендуется применять преднизолон, имеющий значительно более высокую биодоступность (21% против 100% соответственно) (8). В одном исследовании было показано, что метилпреднизолон (по 1,41 мг/кг каждые 24 ч) или триамцинолон (по 0,18 мг/кг каждые 24 ч) вызывали ремиссию зуда у 90,6% кошек с аллергией в течение 7−14 дней, тогда как преднизолон (по 1 мг/кг каждые 24 ч) обеспечивал ремиссию только у 45,5% кошек через 28 дней (7). Это исследование также показало, что метилпреднизолон по 0,54 мг/кг каждые 48 ч или триамцинолон по 0,08 мг/кг каждые 48 ч обеспечивали у этих кошек поддержание ремиссии.
Нежелательные эффекты лечения кортикостероидами могут, в частности, включать выраженную атрофию кожи, застойную сердечную недостаточность, ятрогенный гиперадренокортицизм, повышение риска развития сахарного диабета (9). В предварительном исследовании было показано, что у кошек диабетогенный эффект дексаметазона выше, чем эквивалентной дозы преднизолона (10).
Для длительной поддерживающей терапии обычно не рекомендуют применять инъекционные глюкокортикоиды (например, метилпреднизолона ацетат), поскольку при приеме внутрь можно точнее подобрать дозу и ниже риск побочных эффектов (9). Кроме того, при длительном применении препарата может возникнуть малоизученное, но хорошо известное явление — так называемая стероидная тахифилаксия (т. е. резистентность), и в этих случаях изменение типа применяемого кортикостероида часто может улучшить клинический ответ (9). Топические кортикостероиды, включая мометазона фуроат и гидрокортизона ацепонат, обеспечивают хороший контроль зуда у некоторых кошек или позволяют снизить потребность в системных кортикостероидах (2, 9).
Циклоспорин
Циклоспорин — ингибитор кальциневрина, обладающий иммуносупрессивной активностью в отношении клеточно-опосредованных иммунных реакций (9). В ряде исследований было показано, что назначение циклоспорина в дозе 7 мг/кг каждые 24 ч внутрь в течение 4−6 недель оказалось эффективным и безопасным для лечения атопического дерматита кошек (2, 11−13). В одном из исследований было установлено, что у 70% кошек, получавших циклоспорин, после четырех недель лечения частоту дозирования препарата можно было снизить до приема через день, а в течение следующих четырех недель у 57% кошек — до двух раз в неделю (13).
В одном исследовании для лечения атопического дерматита кошек оказалось эффективным введение циклоспорина по 50 мг/мл подкожно, начиная с дозы 2,5−5 мг/кг один раз в день через день; эта схема может быть альтернативной при неэффективности пероральной терапии (14).
При дерматите гиперчувствительности измерять уровни циклоспорина в сыворотке, как правило, не рекомендуется, так как они обычно не коррелируют с клиническим ответом (9). Из нежелательных эффектов чаще всего наблюдают расстройства со стороны пищеварения, включая рвоту, диарею, гиперсаливацию и анорексию (9, 11, 12), а вызванная ими потеря массы тела может привести к липидозу печени (9). Большинство этих нежелательных эффектов были легкими по характеру и не потребовали исключения животных из исследований (11, 12). Для минимизации побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта предлагается давать препарат с небольшим количеством пищи или замораживать капсулы перед приемом (15). Некоторые клиницисты рекомендуют давать препарат в охлажденной жидкой лекарственной форме, хотя автору неизвестны исследования, которые подтверждали бы стабильность препарата при такой температуре.
В редких случаях описано развитие тяжелого системного заболевания, вызванного Toxoplasma gondii (2, 9). Поэтому перед началом лечения необходимо определить титр антител к T. gondii (2), а во время приема циклоспорина не давать кошкам сырое мясо и не допускать возможности охотиться (2). Всех кошек также следует до начала лечения обследовать на вирусный иммунодефицит кошек (FIV) и вирусный лейкоз кошек (FeLV) (9). Многие клиницисты рекомендуют перед приемом циклоспорина провести обследование, включая развернутый анализ крови, биохимическое исследование крови и анализ мочи, и в дальнейшем контролировать ход лечения каждые 6−12 месяцев (9).
Любой метод лечения атопического дерматита у кошек может в некоторых случаях оказаться неэффективным, поэтому часто требуется многокомпонентный подход. Поскольку заболевание неизлечимо и требует пожизненной терапии, врачу всегда приходится соизмерять соотношение риска развития побочных эффектов лечения с его преимуществами
Джей Корбелик
Антигистаминные препараты
Лечение зуда при атопическом дерматите кошек антигистаминными препаратами оценивалось в небольшом количестве исследований, и рекомендации по дозировке и эффективности существенно различаются. Антигистаминные препараты обычно переносятся хорошо, но их эффективность низкая (2, 16, 17). Наиболее широко изучена эффективность цетиризина: в одном исследовании было отмечено уменьшение зуда у 41% кошек (16), в другом хороший ответ был отмечен только у 6% кошек, а частичный ответ — у 34% кошек (2). Однако статистической разницы по уменьшению зуда между кошками, получавшими цетиризин, и кошками, получавшими плацебо, не было (17).
В ретроспективном обзоре лечения лоратадином хороший ответ отмечался только у 5% кошек, частичный — у 42%, хотя количество кошек в этом исследовании было небольшим (2). Эффективность ципрогептадина гидрохлорида оценивали в одном исследовании; удовлетворительное купирование зуда отмечалось только у 45% кошек (18), а побочные эффекты (включая полифагию, седацию, вокализацию, навязчивое поведение, рвоту) — у 40%.
Оклацитиниб
Оклацитиниб — ингибитор янус-киназы, в основном используемый для лечения зуда у собак. У кошек его применение официально не разрешено, хотя его эффективность и безопасность изучались в ограниченном числе исследований. Фармакокинетическое исследование оклацитиниба показало, что для достижения таких же концентраций в крови, как у собак, дозировки препарата для кошек должны быть больше, а интервалы между приемами короче (19). В одном из исследований сообщалось, что оклацитиниб в дозировке 1 мг/ кг каждые 12 ч уменьшал зуд у 51% кошек и улучшал клинические проявления атопического дерматита у 61% кошек (20). По эффективности препарат в этом исследовании был сопоставим с метилпреднизолоном, хотя несколько уступал ему.
Кошки переносят оклацитиниб хорошо, хотя в одном исследовании было показано, что у 4 из 14 кошек после четырех недель применения незначительно повысились показатели функции почек (20). Во втором исследовании с оценкой безопасности препарата у кошек в небольшой доле случаев при введении препарата в дозировке 2 мг каждые 12 ч отмечались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (21). При лечении кошек оклацитинибом также было отмечено небольшое, но статистически значимое повышение уровня фруктозамина, хотя значения оставались в пределах нормального референсного диапазона. Для оценки долгосрочной безопасности этого вида лечения у кошек необходимы дальнейшие исследования.
Маропитант
Маропитант — антагонист рецепторов нейрокинина-1, применяемый у кошек для профилактики рвоты и тошноты. Его противозудное и противовоспалительное действие обусловлено способностью связываться с рецептором субстанции Р и тем самым ее ингибировать (22). В одном исследовании кошки получали маропитант по 2,22 мг/кг каждые 24 ч в течение четырех недель, что привело к уменьшению клинических поражений и зуда, связанных с атопическим дерматитом, у всех животных, кроме одного (22). Эффективность и переносимость лечения были оценены как отличные или хорошие у 83,3% кошек, единственным побочным эффектом была самоограничивающаяся сиалорея в небольшом количестве случаев.
Пальмитоилэтаноламид (ПЭА)
ПЭА — липидное соединение природного происхождения, обладающее противоаллергическим и противовоспалительным действием (23, 24). ПЭА связывается с периферическими каннабиноидными рецепторами и снижает дегрануляцию тучных клеток (23). В пилотном исследовании у кошек с эозинофильными гранулемами и бляшками было показано, что после 30 дней лечения комикронизированным ПЭА тяжесть клинических поражений и зуд уменьшились более чем в 60% случаев (23). Второе исследование, в котором кошкам одновременно и последовательно с коротким курсом лечения метилпреднизолоном вводили ультрамикронизированный ПЭА (PEA-um) в дозе 15 мг/кг каждые 24 ч внутрь, показало, что это соединение усиливает противозудный эффект и может отсрочить обострение дерматита гиперчувствительности у кошек (24). В исследовании удалось устранить рецидивы и избегать применения кортикостероидов в течение шести недель без развития серьезных побочных эффектов, хотя отмечалось легкое желудочно-кишечное расстройство.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Любой из видов лечения атопического дерматита у кошек оказывается в некоторых случаях неэффективным, поэтому часто необходимо многокомпонентное лечение. Поскольку статья посвящена фармацевтическим методам лечения атопического дерматита у кошек, мы не рассматриваем аллерген-специфическую иммунотерапию, но этот метод, безусловно, играет в лечении заболевания определенную роль. Поскольку атопический дерматит у кошек является неизлечимым заболеванием и требует пожизненной терапии, врачу всегда приходится соизмерять соотношение риска развития побочных эффектов лечения с его преимуществами. Необходимы дальнейшие исследования для разработки критериев диагностики атопического дерматита у кошек, а также изучение его патогенеза и возможных вариантов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hobi S, Linek M, Marignac G, et al. Clinical characteristics and causes of pruritus in cats: a multicentre study on feline hypersensitivity associated dermatoses. Vet Dermatol 2011;22:4006−4013.2. Ravens PA, Xu BJ, Vogelnest LJ. Feline atopic dermatitis: a retrospective study of 45 cases (2001−2012). Vet Dermatol 2014;25:95-e28.
3. Foster AP, Roosje PJ. Update on feline immunoglobulin E (IgE) and diagnostic recommendations for atopy. In: August JR (ed.) Consultations in Feline Internal Medicine, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders 2004;229−238.
4. O’Dair HA, Markwell PJ, Maskell I. An open prospective investigation into aetiology in a group of cats with suspected allergic skin disease. Vet Dermatol 1996;7:193−201.
5. Marsella R. Hypersensitivity disorders. In: Miller WH, Griffin CE, Campbell KL, eds. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th ed. St Louis, MO: Elsevier. 2013;363−431.
6. DeBoer DJ, Hillier A. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XV): fundamental concepts in clinical diagnosis. Vet Immunol Immunopathol 2001;81:271−276.9.
7. Ganz EC, Griffin CE, Keys DA, et al. Evaluation of methylprednisolone and triamcinolone for the induction and maintenance treatment of pruritus in allergic cats: a double-blinded, randomized, prospective study. Vet Dermatol 2012;23:387-e72.
8. Graham-Mize CA, Rosser EJ. Bioavailability and activity of prednisone and prednisolone in the feline patient. Vet Dermatol 2004;15(s1):7−10.
9. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Dermatologic therapy. In: Miller WH, Griffin CE, Campbell KL (eds). Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th ed. St Louis, MO: Elsevier. 2013;108−183.
10. Lowe AD, Graves TK, Campbell KL, et al. A pilot study comparing the diabetogenic effects of dexamethasone and prednisolone in cats. J Am Anim Hosp Assoc 2009;45(5):215−224.
11. King S, Favrot C, Messinger L, et al. A randomized double-blinded placebocontrolled study to evaluate an effective ciclosporin dose for the treatment of feline hypersensitivity dermatitis. Vet Dermatol 2012;23(5):440-e84.
12. Roberts ES, Speranza C, Friberg C, et al. Confirmatory field study for the evaluation of ciclosporin at a target dose of 7.0 mg/kg (3.2 mg/lb) in the control of feline hypersensitivity dermatitis. J Feline Med Surg 2016;18(11):889−897.
13. Steffan J, Roberts E, Cannon A, et al. Dose tapering for ciclosporin in cats with non-flea-induced hypersensitivity dermatitis. Vet Dermatol 2013;24(3):315-e70.
14. Koch SN, Torres SMF, Diaz S, et al. Subcutaneous administration of ciclosporin in 11 allergic cats — a pilot open-label uncontrolled clinical trial. Vet Dermatol 2018;29(2):107-e43
15. Bachtel JC, Pendergraft JS, Rosychuk RA, et al. Comparison of the stability and pharmacokinetic in dogs on modified ciclosporin capsules stored at -20 degrees C and room temperature. Vet Dermatol 2015;26(4):228-e250.
16. Griffin JS, Scott DW, Miller WH Jr, et al. An open clinical trial on the efficacy of cetirizine hydrochloride in the management of allergic pruritus in cats. Can Vet J 2012;53(1):47−50.
17. Wildermuth K, Zabel S, Rosychuk RA. The efficacy of cetirizine hydrochloride on the pruritus of cats with atopic dermatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Vet Dermatol 2013;24(6):576−581, e137- 138.
18. Scott DW, Rothstein E, Beningo KE, et al. Observations on the use of cyproheptadine hydrochloride as an antipruritic agent in allergic cats. Can Vet J 1998;39(10):634−637.
19. Ferrer L, Carrasco I, Cristòfol C, et al. Pharmacokinetic study of oclacitinib maleate in six cats. Vet Dermatol 2020;31(2):134−137.
20. Noli C, Matricoti I, Schievano C. A double-blinded, randomized, methylprednisolone-controlled study on the efficacy of oclacitinib in the management of pruritus in cats with non-flea nonfood-induced hypersensitivity dermatitis. Vet Dermatol 2019;30(2):110-e30.
21. Lopes NL, Campos DR, Machado MA, et al. A blinded, randomized, placebocontrolled trial of the safety of oclacitinib in cats. BMC Vet Res 2019;15(1):137.
22. Maina E, Fontaine J. Use of maropitant for the control of pruritus in nonflea, non-food-induced feline hypersensitivity dermatitis: an open-label, uncontrolled pilot study. J Feline Med Surg 2019;21(10):967−972.
23. Scarampella F, Abramo F, Noli C. Clinical and histological evaluation of an analogue of palmitoylethanolamide, PLR 120 (co-micronized Palmidrol INN) in cats with eosinophilic granuloma and eosinophilic plaque: a pilot study. Vet Dermatol 2001;12(1):29−39.
24. Noli C, Della Valle MF, Miolo A, et al. Effect of dietary supplementation with ultramicronized palmitoylethanolamide in maintaining remission in cats with non-flea hypersensitivity dermatitis: a double-blind, multicentre, randomized, placebo-controlled study. Vet Dermatol 2019;30(5):387-e117.