Джеймс К. Руш, DVM, MS, дипл. ACVS Колледж ветеринарной медицины, Университет штата Канзас, США

Доктор Руш — дипломант Американской коллегии ветеринарных хирургов, в настоящее время занимает должность профессора кафедры хирургии в колледже ветеринарной медицины университета штата Канзас. Является автором и соавтором более 150 рецензируемых работ, рефератов, обзорных статей и глав книг по ортопедической хирургии мелких домашних животных, часто выступает с лекциями на национальных и международных форумах по лечению переломов. Его опыт в ветеринарной ортопедической и неврологической хирургии, проведении ортопедических исследований, обучении интернов и студентов ортопедической хирургии мелких домашних животных составляет более 30 лет.

• Любой перелом, сопровождающийся повреждением кожи в любом участке этого сегмента тела, следует считать открытым и подверженным высокому риску последующего инфицирования.
• Раны при открытых переломах следует рассматривать и лечить как неотложные состояния, но саму по себе жесткую стабилизацию переломов можно проводить отсроченно, поскольку она не является неотложной терапией.
• В каждом случае автомобильной травмы, для оценки потенциальных сопутствующих заболеваний, нужно провести как минимум рентгенографию грудной и брюшной полостей, общий анализ крови, биохимическое исследование, электрокардиографию, пульсоксиметрию, измерение артериального давления.
• Во время обследования и стабилизации состояния пациента для защиты от внутрибольничного инфицирования следует наложить стерильную повязку и как можно скорее назначить системные антибиотики широкого спектра действия.
• Для обеспечения доступа к открытой ране при сохранении жесткой фиксации, сохранении кровоснабжения костей и минимизации повреждения мягких тканей используют наружные фиксаторы костей скелета.

Открытым называют любой перелом кости, который вследствие повреждения мягких тканей, окружающих кость, подвергается загрязняющему воздействию окружающей среды. Следовательно, при кожной ране в области конечности или части тела, в которых расположен перелом, его следует считать открытым независимо от наличия сообщения с раной. В одном исследовании открытые переломы описаны в 16,7 % всех случаев травматических переломов у собак и кошек, причем с большей вероятностью наличия открытого перелома были связаны автомобильные травмы, более ранний возраст, больший вес, оскольчатый характер перелома. Для правильного лечения открытых переломов необходимо знать два основных факта:

1. Риск последующих осложнений открытого перелома зачастую непосредственно связан с начальным неотложным лечением перелома.
2. Хирургу при лечении открытых переломов приходится учитывать большое количество дополнительных факторов, касающихся репарации перелома, обработки и закрытия ран.

Рисунок 1. Неотложная терапия открытых переломов.

Открытые переломы всегда нужно лечить как неотложные состояния, но сам по себе перелом кости не требует неотложной репарации. Безусловно, при выявлении открытого характера перелома схема лечения более опасных для жизни ранений или сопутствующих заболеваний не изменится. Первое и наиболее важное действие при диагностике и лечении открытых переломов – тщательная оценка состояния пациента и выявление сопутствующих системных нарушений. Всех животных при открытых травматических переломах нужно обследовать на наличие скрытых травм грудной и брюшной полостей, кроме того, необходимо провести полное неврологическое обследование с целью исключения исходных или дополнительно развившихся неврологических повреждений. В одном из исследований с помощью рентгенографии, электрокардиографии и других методов обследования выявлено, что у 57 % собак с травмой костей скелета имеются признаки торакальной травмы, в том числе ушиба легких, ушиба миокарда, пневмоторакса и диафрагмальной грыжи; однако сопутствующие клинические признаки травмы грудной клетки обнаруживались только у 21 % этих животных. В каждом случае автомобильной или иной травмы, достаточно тяжелой для возникновения перелома длинных трубчатых костей, необходимо провести обследование, как минимум включающее стандартную рентгенографию грудной и брюшной полостей, общий анализ крови, биохимическое исследование сыворотки крови, измерение артериального давления, пульсоксиметрию, диагностическую электрокардиографию (ЭКГ). Посттравматические сердечные аритмии могут не проявиться в течение 48-72 часов после травмы, поэтому первично нормальную ЭКГ следует повторять с 12-часовым интервалом в течение 72 часов после травмы. При первоначальных или последующих нарушениях ритма сердца или при наличии других системных травм необходимо проводить соответствующее обследование для исключения любых опасных для жизни травм, а репарацию перелома отложить до стабилизации клинического состояния пациента. Необходимо оценить неврологический статус каждого животного и исключить травму центральной нервной системы и связанные с переломом периферические неврологические поражения. При переломах костей таза или бедренных костей часто развиваются урологические травмы, которые еще до их обнаружения могут привести к развитию гиперкалиемии и уремии.

Необходимо тщательно контролировать показатели анализа мочи, особенно у лежачих пациентов.

Для надлежащего первоначального ведения переломов (без учета осложнений) главными считают два фактора. Первый – это «класс» перелома. Открытые переломы у пациентов ветеринарных клиник для более точного прогнозирования риска увеличения частоты развития осложнений или развития послеоперационной инфекции обычно разделяют на классы с I по III (Таблица 1), однако доказательств эффективности такой классификации открытых переломов в ветеринарной медицине мало. Открытые переломы I класса ранее в ветеринарной литературе ошибочно описывали как переломы, при которых кость «повреждена изнутри»: смещение отломков кости произошло во время травмы, и определить его при обычном осмотре перелома и раны после травмы невозможно. В настоящее время предполагать такую последовательность травмы ветеринарным специалистам не рекомендуется ни в практической деятельности, ни в научных публикациях. Некоторые авторы подразделяют открытые переломы III класса на три подтипа, но согласно ряду научных источников, при ведении переломов такая дополнительная классификация не приводит к улучшению исходов.

Таблица 1. Определения классов открытых переломов.

Второй и более важный фактор при ведении открытых переломов – рассмотрение характера и продолжительности микробного загрязнения, причем наилучшим или «золотым» периодом для ушивания ран обычно считают временной отрезок от 6 до максимум 12 часов с момента получения травмы. В действительности длительность «золотого» периода строго не ограничена и правильнее субъективно оценивать степень загрязнения или инфицирования раны до момента проведения ее хирургической обработки и ушивания. В течение первых 6-12 часов инфицированные раны, в том числе контактирующие с областью перелома, можно преобразовать в чистые, проведя их тщательную хирургическую обработку и промывание, а затем первичное ушивание, что позволит ускорить полное заживление ран и расходы на уход за ними. После 12 часов большинство ран, независимо от каких-либо предположений о степени их загрязнения, необходимо очищать и промывать аналогичным образом, но ушивать с наложением хирургических дренажей или оставлять открытыми для закрытия отсроченным методом. Решения об ушивании или неушивании раны в идеале следует принимать по результатам окрашивания мазков, полученных из раны до санации или промывания в период проведения операции. Наличие видимых бактерий в мазке указывает на вероятную инфекционную нагрузку в ране > 1 x 10⁵ бактерий на мм², поэтому соблюсти рекомендацию вести рану как открытую до неосложненного заживления с отсрочиванием ее закрытия, вероятно, не удастся.

Всем пациентам во время начального обследования как можно быстрее накладывают на рану временные стерильные бинты или повязку. В идеале, в момент первичного осмотра на уровне перелома кости необходимо получить образцы для посева на аэробные и анаэробные возбудители, хотя в проспективном рандомизированном исследовании показано, что микроорганизмы, обнаруженные при таком начальном посеве, вызывали только 18 % инфекций в открытых переломах. В исследовании бактериальной контаминации при 110 переломах у собак положительные результаты посева на аэробные и/или анаэробные микроорганизмы получены в 72,7 % случаев открытых переломов. Сразу после получения мазка из раны для посева необходимо системно назначить соответствующие дозы антибактериальных препаратов широкого спектра действия (см. ниже). При обработке раны животное следует поместить в асептическую среду, например, в хирургическую процедурную, а весь персонал должен соблюдать асептические протоколы для минимизации ятрогенного загрязнения. Независимо от оценки класса открытого перелома, как только состояние пациента в целом определено как системно стабильное, открытую рану следует побрить с большим отступом, очистить от крупных остатков тканей хирургическим антисептическим мылом и удалить все поврежденные или некротические мягкие ткани (Рисунок 2).

Рисунок 2. Открытый перелом лучевой и локтевой костей II класса; шерсть сбрита, но рана еще не обработана и не промыта

Чтобы уменьшить ятрогенное загрязнение раны, ее можно перед бритьем заполнить стерильным водорастворимым лубрикантом. Изолированные фрагменты костей без прикрепленных фрагментов мягких тканей должны быть удалены. После хирургической обработки рекомендуется провести очистку разбавленным раствором хлоргексидина. Обработанную и очищенную рану следует обильно промыть стерильным раствором Рингера с лактатом или аналогичным стерильным изотоническим раствором; для промывания раны диаметром 1 см не будет лишним даже объем 3-5 литров изотонического раствора. Чтобы отделить адгезированные к ткани бактерии, в минимальной степени повреждая прилегающие к ране здоровые ткани, важно проводить промывание под давлением 7-8 фунтов на кв. дюйм или 55 кПа. Необходимо использовать либо представленные на рынке устройства для хирургического лаважа, либо иглу калибра 19 G, размещенную на шприце объемом 60 мл, и энергично распылять жидкость на рану. Эти методы обеспечивают давление жидкости, приблизительно равное 8 фунтам на кв. дюйм, что соответствует силе бактериальной адгезии к поверхности раны. Промывание под более высоким давлением вредно для здоровых тканей и не рекомендуется. Использование в составе промывной жидкости антибиотиков или антисептиков не обязательно и даже может привести к повреждению нормальных клеточных элементов ткани, однако показано, что 0,05 % раствор хлоргексидина обеспечивает антибактериальное действие, не вызывая реакции ткани.

Очищение, хирургическую обработку и промывание раны необходимо проводить на всю глубину до области перелома. После обильного промывания раны необходимо вновь получить мазок для аэробного и анаэробного культивирования, чтобы оценить наличие микрофлоры, сохранившейся в ране на момент ее закрытия, и подобрать соответствующую терапию. На этом этапе врач должен оценить жизнеспособность тканей и степень загрязнения раны, выбрав одни из трех вариантов лечения: репарация раны первичным натяжением; репарация раны с помощью закрытого стерильного хирургического дренажа; ведение раны открытым способом с помощью покрытия стерильным перевязочным материалом до тех пор, пока не появится возможность выполнить ее закрытие, или до момента целенаправленно достигаемого вторичного заживления.

После исходного проведения посевов на аэробные и анаэробные возбудители необходимо ввести антибиотики широкого спектра действия. Для покрытия спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов рекомендовано применять сочетание цефалоспорина первого или второго поколения и фторхинолона. Например, до получения окончательных результатов посева и определения чувствительности, довольно часто в качестве начального варианта используют сочетание цефазолина (22 мг/кг в/в каждые 6 ч) и энрофлоксацина (5 мг/кг в/м каждые 12 ч). Поскольку причинами инфекций при открытых переломах часто оказываются специфичные для определенной больницы нозокомиальные микроорганизмы, необходимо подобрать схемы терапии антибиотиками широкого спектра и изменять их в каждой больнице индивидуально по данным внутрибольничного наблюдения. Необходимо корректировать выбор антибиотиков по результатам посева и оценки антибиотикочувствительности и продолжать терапию в течение как минимум 28 дней после перелома, причем даже при отрицательных результатах посева из раны следует вводить антимикробные препараты широкого спектра действия в течение этого минимального срока и не прекращать профилактическую терапию досрочно. Хотя терапию антибиотиками при всех травматических открытых переломах рекомендуется начинать как можно раньше, недавно получены данные, что после открытых переломов сроки назначения антибиотиков не так важны, как степень инфицирования.

В целом, открытые переломы I класса можно очищать и первично ушивать рану, если травма произошла менее чем за 6-12 часов до ее закрытия. Переломы II класса часто более загрязнены, что увеличивает риск инфицирования, но раны при этих переломах можно также преобразовать в чистые, правильно проведя их очищение и промывание, а затем закрыв первичным ушиванием. Переломы III класса, к которым относятся все ранения летящими предметами, никогда не следует закрывать. Их нужно вести открытым способом, пока не будет показаний к первичному или вторичному закрытию, или до целенаправленно достигаемого вторичного заживления. Если хирург решает после операции вести рану как открытую, область раны необходимо вначале ежедневно один или два раза очищать и промывать, каждый раз закрывая свежими стерильными влажно-высыхающими повязками, пока не сформируется грануляционная ткань, а затем накладывая неадгезивные повязки до момента хирургического закрытия или заживления раны. Если позволяют раневой экссудат и внешний вид раны, частоту ее хирургической обработки и перевязки можно уменьшить. Наиболее ранние возможные сроки закрытия для каждой раны всегда подбирают исходя из задачи снижения частоты развития осложнений у пациента.

Сразу же окончательно стабилизировать открытые переломы не требуется, если проведена надлежащая неотложная обработка раны. Окончательную жесткую стабилизацию перелома нужно проводить только тогда, когда пациент надлежащим образом стабилизирован и доступны опытный хирург и все необходимое для фиксации суставов оборудование. Для удобства пациента и минимизации локального отека и дополнительного повреждения мягких тканей проводят временную стабилизацию открытого перелома. Кости нижних конечностей покрыты мягкими тканями хуже, поэтому без фиксации их закрытые переломы могут перейти в открытые, а кости еще больше раздробиться. Пациенту необходимо назначить анальгетики (предпочтительно агонисты опиоидов, например, морфин).

Переломы проксимальнее локтевого или коленного сустава трудно стабилизировать с помощью только внешнего сопоставления костных отломков, и пациента нужно содержать в клетке без наложения шины и лечить анальгетиками до окончательной репарации. Переломы дистальнее локтевого или коленного сустава должны быть стабилизированы путем внешнего сопоставления костных отломков до окончательной фиксации или в ожидании перевозки в специализированный центр. Внешнее сопоставление костных отломков проводится путем наложения поддерживающей повязки Роберта Джонса либо модификации повязки Роберта Джонса с использованием формованной боковой стекловолоконной шины. Для переломов с ранами, которые после хирургической обработки остаются открытыми, все перевязочные материалы должны быть стерильными и накладываться асептически. Внешнее сопоставление костных отломков должно всегда иммобилизировать сустав, расположенный непосредственно проксимальнее перелома, и распространяться дистально к пальцам лапы.

Высокий и возрастающий уровень обслуживания привел к увеличению ожиданий клиентов ветеринарных клиник и доступности хирургов в регионах, что оставляет терапевтам меньше времени и экономических стимулов для поддержания высокого уровня знаний, приобретения опыта и необходимого оборудования для правильного лечения открытых переломов. Такие переломы часто требуют от врачей общей практики много времени и ресурсов, поэтому всегда следует рассматривать целесообразность направления пациента к специалисту более узкой направленности. Открытые переломы с открытой раной не следует лечить длительным сопоставлением костных отломков, поскольку это дорого, неудобно для пациента и может привести к инфицированию при частых сменах шины, необходимых для ухода за раной. Окончательную и жесткую фиксацию открытых переломов, как и любых переломов вообще, необходимо проводить на следующих основаниях:

• тщательное предоперационное планирование, включая оценку состояния перелома по ортогональным рентгенограммам или компьютерным томограммам;
• наличие достаточно опытных и квалифицированных хирургов и оборудования, необходимых для лечения данного вида переломов;
• особенности пациента, например, темперамент, возможности фиксации пациента, предположительная возможность для владельца соблюдать режим лечения.

Рисунок 3. Послеоперационные медиолатеральная (а) и краниокаудальная (b) рентгенограммы открытого перелома лучевой кости после наложения внешнего фиксатора костей скелета. Такие устройства являются отличным выбором для фиксации открытых переломов, поскольку позволяют ухаживать за раной, в то же время сохраняя кровоснабжение костей и минимизируя повреждение мягких тканей.

В числе возможных осложнений открытых переломов – поверхностные раневые инфекции, зияние раны, острый или хронический остеомиелит, задержка срастания или несхождение костных отломков. Несмотря на поиски в литературе ретроспективных или проспективных исследований по частоте развития инфекций у собак с открытыми переломами за последние два десятилетия, автор не смог найти данных о крупных исследованиях серии случаев.

В медицине человека крупных обширных исследований серии случаев развития инфекции после открытого перелома в настоящее время также мало по сравнению с более узкими в географическом или анатомическом (переломы отдельных костей) плане данными. Однако в обзоре исследования инфекций на фоне открытого перелома голени у человека за последнее десятилетие частота инфицирования составила 0-25 %, а в недавнем ретроспективном исследовании 296 случаев открытого перелома лучевой и локтевой костей общая частота развития глубокой инфекции составила 5 %. Наилучшими способами снижения частоты случаев осложнений при открытых переломах остаются: тщательное и стерильное очищение раны, хирургическая обработка, обильное промывание, раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия и жесткая стабилизации перелома.

1. Millard RP, Weng HY. Proportion of and risk factors of the appendicular skeleton in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2014;245:663-668.
2. Selcer BA, Buttrick M, Barstad R, et al. The incidence of thoracic trauma in dogs with skeletal injury. J Small Anim Pract 1987;28:21-27.
3. Millard RP, Towle HA. Open fractures. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St Louis: Elsevier, 2012:572-575.
4. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529.
5. Stevenson S, Olmstead ML, Kowalski J. Bacterial culturing for prediction of postoperative complications following open fracture repair in small animals. Vet Surg 1986;15:99-102.
6. Lozier S, Pope E, Berg J. Effects of four preparations of 0.05% chlorhexidine diacetate on wound healing in dogs. Vet Surg 1992;21:107-112.
7. Leonidou A, Kiraly Z, Gality H, et al. The effect of the timing of antibiotics and surgical treatment on infection rates in open long-bone fractures: a 6-year prospective study after a change in policy. Strategies Trauma Limb Reconstr 2014;9:167-171.
8. Ktistakis I, Giannoudi M, Giannoudis PV. Infection rates after open tibial fractures: are they decreasing? Injury 2014;45:1025-1027.
9. Zumsteg JW, Molina CS, Lee DH, et al. Factors influencing infection rates after open fractures of the radius and/or ulna. J Hand Surg Am 2014;39:956-961.